ＤＶ−２００５プログラム応募　申込代行サービス　＊記載（書き込み）し後、メール送信してください。

�@ご氏名　　性　　　　　　　　　名
＊パスポ−トに記載されているロ−マ字のご氏名：　性　　　　　名

�A性別

�Bご住所：都道府県　　　（ご住所はロ−マ字でご記入下さい）

�C電話番号（省略可）　　　　　　　　　　　　　　　　

�D生年月日：西暦　　　　　年　　　月　　　日

�E出生地　：　国　　　　　　都道府県　　　　　　　郡市区

�F申請者のＥ−ＭＡＩＬ：（省略可）

�G申請者ん国籍が出生国と異なる場合その国名

�H婚姻ステータス

�I２１歳未満の未婚の子供の数

�J配偶者情報　　　＊配偶者のいる方のみ下記にご記入下さい。

　　　配偶者のご氏名
　　　配偶者のご氏名（ロ−マ字）
　　　配偶者の生年月日：西暦　　月　　日
　　　配偶者の出生地：国　　　都道府県　　　郡市区

�K二十歳以下で未婚の子供がいる方は上の配偶者と同じ書式での情報を人数分ご記入下さい

�L申請者の写真

写真に関する規定

・ デジタルカメラで撮影した画像
　　（画像サイズ３２０×２４０ピクセルで、２４ビット・８ビットカラー、８ビットグレースケールのいずれか）
・ 写真をスキャンした画像のみ有効（５０×50�oの写真を１５０ｄpi
・ でスキャン、２４ビットカラー、８ビットカラー、８ビットグレースケールのいずれか）
・ 画像フャイルの最大サイズは６２．５ＫＢ
・ あとはパスポート用写真の規定に準ずる

＊申請はお一人１回です。それ以上は、失格となります。

�A 提出書類の各種翻訳

�B 面接時必要書類の準備及びアシスタント

�C 申請書類の移民局送付

�D 各種申請相談

サポート費用　　　一人あたり　　　　　￥２００，０００
登録者の同伴家族１名あたり　　　　　￥　５０，０００

＊消費税は別途。　各種証明費用、移民ビザ申請費用は含まれません。お客様の実費負担になります。

＊その他、個人・企業の皆様のビザ取得　解決をサポ−トします
　例えば：米国で仕事を立上げる予定の方、米国への居住を予定している方、米国での支店設立予定の方、駐在、米国法人設立登記、投資家ビザ等を目的とされる方を対象とします。

＊郵便、ＴＥＬ，ＦＡＸ，Ｅ−ＭＡＩＬにて必要事項をご記入のうえお申込ください。
お問合わせ、お申込は
株式会社ｷﾝｺ-　ビザ申請代行係
郵便番号　　１１３−００３３
住所　　　　　東京都文京区本郷５−３０−１８　ｶﾞｳﾌﾟｽﾋﾞﾙ　3F
TEL　　　　　　03-3813-7835（営業時間月−金　９：３０−１７：３０　）
FAX　　　　　　03-3814-5674
Ｅ−ＭＡＩＬ：　visa@coex-i.com

２．職業経験年数　・３年未満　・３年以上

３．最終学歴・・・・・・・・・選択枠作成

４．既婚・未婚　・既婚　　未婚

５．ＤＶ申込経験　あり　なし　　過去の申込回数　　回

６．その他、各種ビザの申請経験　あり　なし　　過去のビザの取得種類・・・・・・・選択枠作成

７．ビザ申請の却下経験　あり　　なし　　

８．希望取得ビザ

９.米国への事業・投資　・行ってもよい　・行いたくない

１０．当サイト・アクセスにあったての媒体名もしくは紹介気関名・紹介者

企業アンケ−ト

１．米国支店の有無　・あり　・なし　・開設予定
２．現地会社の株主構成：日本本社の持ち株　・５０％以上　　・５０％以下
３．米国との商業上の取引き率：　・５０％以上　・５０％以下
４．社員の米国出張：　・あり　　・なし　　・ありの場合　年　　回　　月　　回　
５．出張社員の役職
　・社員　・管理職　・重役　・特殊技能者
６．出張期間　　・１ヶ月以内　　１ヶ月以上
７．社員のビザ取得実績　・あり　　・なし
８．米国駐在員の有無　・あり　　・なし　・将来予定している　・ありの場合　現在　名　将来予定　名
９．駐在員の役職　
　・社員　・管理職　・重役　・特殊技能者
１０．通常の駐在期間　　　　　　　　年
１１．現地従業員　　・あり　　　名　　・なし
１２．弊社への要望　・ビザの取得
１３．弊社へのビザ申請等のご質問・ご意見